Contact Links Organisatie Steun Stizan Actueel Zelfmeten Homepage

Voor minimaal € 12,- per jaar steunt u de activiteiten van STIZAN als donateur en ontvangt u regelmatig de nieuwsbrief. U bent donateur na aanmelding én na ontvangst van uw bijdrage op bankrekening NL66INGB0009632290 t.n.v. STIZAN te Obdam, NH. U kunt natuurlijk ook STIZAN steunen door een eenmalige bijdrage over te maken op bovenstaande girorekening o.v.v. 'eenmalige bijdrage'.

Naam      
Geslacht man / vrouw
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Trombosedienst - naam
Trombosedienst - locatie
Merk zelfmeetapparatuur
Gebruiker zelfmeetapparatuur sinds
Gebruiker digitaal logboek ja / nee

Uw gegevens worden opgenomen in onze administratie.
U kunt hier bezwaar tegen maken door een brief of e-mail te sturen naar STIZAN.